ВВЕДЕНИЕ
Обеспечение точности и пассивной подгонки при реставрационной конструкции всегда было самой большой проблемой в случаях, когда устанавливаются 3 или более имплантатов.
На протяжении многих лет было рекомендовано множество методов получения моделей. Наиболее распространенным и хорошо зарекомендовавшим себя способом полного восстановления зубного ряда является использование оттисков и гипсовых слепков.
Недавно усовершенствования, внесенные в интраоральные сканеры (ИОС), вызвали растущий интерес к применению методов создания оптического оттиска в более сложных случаях. Точность и безошибочность интраоральных сканеров для одноэлементных и квадрантных реставраций в настоящее время является общепринятой практикой. Все еще существуют проблемы при снятии оттисков полных дуг, особенно в тех случаях, когда реставрации поддерживаются остеоинтегрированными имплантатами, которые прочно соединяются с костью: они не позволяют компенсировать большие несоответствия опорных головок имплантатов, особенно в случае реставраций, удерживаемых винтами.
В последние годы были внедрены методы фотограмметрии, которые применяются для обнаружения отпечатков полной дуги на имплантатах. Доступные сканеры имеют некоторые примечательные ограничения: сканирование проводится экстраорально, поэтому необходимо использовать «хирургические» ретракторы/открыватели рта, которые плохо переносятся пациентами при отсутствии анестезии; сканеры громоздкие и довольно тяжелые, поэтому ими приходится манипулировать двумя руками, держа их как камеру; стоимость этих устройств высока, и их использование ограничено получением оттиска положения имплантатов: они должны быть интегрированы со «стандартным» интраоральным сканером для получения оттиска слизистой оболочки беззубой дуги, противоположных зубных рядов и регистрации межчелюстных взаимоотношений.
Несколько недель назад был представлен первый (и на сегодняшний день единственный) внутриротовой фотограмметрический сканер (IPG) (Aoralscan Elite, Shining 3D Dental). Это устройство сочетает в себе стандартную систему ИОС и фотограмметрический сканер. Таким образом, с помощью одного устройства можно выполнять классическое интраоральное сканирование для простых реставраций на естественных зубах и имплантатах, а также относительное положение имплантатов для реставраций, удерживаемых винтами. Предварительные данные о точности сканирования имплантатов подтвердили допуски в пределах 5 мкм (данные производителя).
Ниже будут показаны два клинических случая полнодуговой реабилитации имплантатами. В обоих случаях полость рта обработана с помощью полностью цифрового протокола, который включает:
- оптические оттиски дуг и межчелюстных взаимоотношений с помощью интраорального сканера;
- фиксацию положения имплантата с помощью IPG;
- фрезерование несъемного протеза на 5-осевом фрезерном станке;
- цементацию титановых оснований «своими руками», без использования стереолитографических моделей;
- проверку точности оттиска. Используя фотограмметрические данные, был спроектирован, отфрезерован и интраорально протестирован на точность и подгонку металлический стержень большого размера.
СЛУЧАЙ 1
У 79-летней женщины в верхней зубной дуге остались только зубы 21 и 22. В анамнезе отсутствуют системные заболевания, выраженная клаустрофобия и умеренный рвотный рефлекс.
Было запланировано установить четыре имплантата для восстановления беззубой дуги, выбрав протокол с угловыми имплантатами для использования имеющейся кости.
После установки имплантатов были выбраны угловые абатменты, которые были установлены на имплантатах: 30° на дистальных имплантатах и 17° на передних.
Были сняты оттиски дуг и межчелюстных взаимоотношений, после чего была проведена внутриротовая фотограмметрия имплантатов (рис. 1). На основании полученных данных была изготовлена монолитная дуга из ПММА, которая крепилась винтами к имплантатам. Промежуток времени между окончанием операции и установкой временного протеза с немедленной нагрузкой составил 24 часа (рис. 2).
Рис. 1
Рис. 2
На основе результатов интраорального сканирования был разработан стержень квадратного сечения толщиной 4,5 мм с каждой стороны (рис. 3), который был отфрезерован из кобальт-хромового диска.
Рис. 3
Через неделю после операции, когда швы были сняты, временный протез также был удален, и металлический стержень был протестирован с помощью одновинтового «теста Шеффилда»: стержень был привинчен с одного конца, был сделан внутриротовой рентгеновский снимок имплантата на противоположном конце стержня. Тест был повторен с переключением сторон. (рис. 4 – 6).
Рис. 4
Рис. 5 и 6
СЛУЧАЙ 2
У 66-летней женщины наблюдается терминальная стадия адентии из-за кариеса после предыдущих реставраций и запущенных поражений пародонта. У пациентки была ранняя стадия сахарного диабета II типа, контролируемая пероральной терапией, и она выкуривала примерно 10 сигарет в день.
В связи с анатомическими особенностями и сопутствующими заболеваниями был выбран поэтапный подход. Были удалены оставшиеся зубы, кости и слизистая оболочка заживали в течение двух месяцев. Имплантаты устанавливались вместе с трансплантациями костной ткани в местах расхождения. На этом этапе пациентка носила полный зубной протез. После четырех месяцев заживления была проведена операция второго этапа, к имплантатам были подсоединены четыре абатмента и сняты внутриротовые оттиски, как и в предыдущем случае (рис. 7).
Рис. 7
Протез также был установлен через 24 часа после операции (рис. 8), а через неделю титановый стержень был протестирован с помощью «теста Шеффилда» (рис. 9–11).
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 10 и 11
Благодаря своей большей радиопрозрачности титан позволяет еще лучше оценить посадку стержня на угловых абатментах.
ОБСУЖДЕНИЕ
Этот протокол позволил в представленных случаях получить протезы пассивной подгонки в течение времени, аналогичного стандартному интраоральному сканированию. Сканер имеет небольшие размеры, легкий вес и удобен даже в условиях ограниченного пространства.
Сканеры для фотограмметрии только кажутся громоздкими: оба пациента хорошо перенесли процедуру и были удивлены отсутствием традиционных материалов для получения оттисков.
Точность оттисков была подтверждена рентгенологически не только с помощью временных протезов, но и с помощью изготовления металлических стержней большого размера. Этот выбор был сделан для того, чтобы исключить любые сомнения в ложноположительной пассивности из-за эластичности монолитных конструкций из ПММА. Металлические стержни, благодаря своим размерам и свойствам материала, имеют минимальное изгибание, поэтому их пассивная посадка является достаточным доказательством надежности оттиска.
Эти результаты согласуются с актуальными обзорами литературы, в которых при сравнении «традиционных» гипсовых оттисков, интраорального сканирования и фотограмметрии было обнаружено, что фотограмметрия обеспечивает превосходную точность по сравнению с традиционными оттисками.
Несмотря на ограничения, связанные с небольшим числом пролеченных случаев, этот метод зарекомендовал себя как надежный вариант с предсказуемыми результатами.
Автор материала:
ДОКТОР ИОРИО
Доктор Марко Иорио, доктор стоматологических наук;
Частная практика в Кастеллетто-Тичино (Новара), Италия; занимается только несъемным протезированием, челюстно-лицевой хирургией и установкой имплантатов; Действительный член Итальянской академии остеоинтеграции (IAO).
ОРТОДОНТ АНДРЕА ГУЗЕТТИ
Зубной техник, владелец лаборатории с офисами в Ломбардии и Пьемонте, инструктор по программному комплексу Exocad Biomax